لکوکوریا چیست

این داستان نه با مراجعه به مراکز درمانی و پزشکان، بلکه اغلب با یک اتفاق کاملاً عادی و روزمره آغاز می‌شود: والدین در حال ثبت خاطره‌ای از فرزندشان با یک دوربین عکاسی هستند. پس از فشردن دکمه شاتر و درخشش فلاش، با کنجکاوی به تصویر ثبت‌شده نگاه می‌کنند و به جای «رفلکس قرمزی چشم» که انتظارش را دارند، با پدیده‌ای غریب و نگران‌کننده روبرو می‌شوند: درخششی سفید و مات، شبیه به چشم گربه در تاریکی، از یکی از مردمک‌های کودک به آن‌ها خیره شده است.

این بازتاب سفیدرنگ غیرطبیعی در مردمک، که در علم پزشکی لکوکوریا (Leukocoria) نام دارد، به خودی خود یک بیماری نیست؛ بلکه یک علامت بالینی و یک زنگ خطر فوری است که می‌تواند اولین نشانه از مجموعه‌ای از اختلالات جدی داخل چشمی باشد، اختلالاتی که برخی از آن‌ها نه تنها بینایی، بلکه حیات کودک را مستقیماً تهدید می‌کنند. مشاهده لکوکوریا یک اورژانس چشم‌پزشکی است که نیازمند ارجاع بدون فوت وقت به متخصص چشم‌پزشکی است.

این مشاهده تصادفی، یک چالش تشخیصی منحصربه‌فرد را به نمایش می‌گذارد. در این سناریو، «تشخیص‌دهنده» اولیه یک پزشک نیست، بلکه یک فرد عادی (والدین) است و «ابزار تشخیصی» نیز یک دستگاه پزشکی پیشرفته نیست، بلکه یک وسیله خانگی رایج (دوربین) است. این حقیقت که والدین در اکثر موارد اولین کسانی هستند که متوجه این علامت می‌شوند، بر اهمیت حیاتی افزایش آگاهی عمومی تأکید می‌کند. موفقیت در تشخیص زودهنگام بیماری خطرناکی مانند رتینوبلاستوما، به شکل ویژه‌ای به هوشیاری جامعه و نه فقط جامعه پزشکی، وابسته است.

تفاوت رفلکس قرمز طبیعی و درخشش سفید خطرناک لکوکوریا

برای درک ماهیت غیرطبیعی لکوکوریا، ابتدا باید کارکرد بازتاب طبیعی چشم را بشناسیم. در یک چشم سالم، هنگامی که نور شدید و ناگهانی فلاش دوربین به چشم می‌تابد، این نور از مردمک (دریچه مرکزی عنبیه) عبور می‌کند. نور پس از عبور از عدسی و مایع زجاجیه، به شبکیه در انتهای چشم برخورد می‌کند. شبکیه یک بافت عصبی غنی از عروق خونی است. بازتاب نور از این سطح پرخون، همان چیزی است که دوربین به عنوان «رفلکس قرمزی چشم» ثبت می‌کند.

حال، هر عاملی که در مسیر عبور نور مانع ایجاد کند یا ماهیت سطح بازتاب‌دهنده را تغییر دهد، می‌تواند این رفلکس طبیعی را مختل کند. اگر یک تومور، یک عدسی کدر (آب مروارید)، یا تجمع مایع و چربی در پشت عدسی وجود داشته باشد، نور فلاش پس از برخورد به این مانع غیرطبیعی، به رنگ سفید یا زرد به سمت دوربین بازتاب می‌یابد. این پدیده که به طور خاص در عکس‌ها دیده می‌شود، فتولکوکوریا نام دارد.

البته هر بازتاب سفیدی در عکس لزوماً نشانه بیماری نیست. پدیده‌ای به نام سودولکوکوریا یا لکوکوریای کاذب نیز وجود دارد. این حالت زمانی رخ می‌دهد که کودک مستقیماً به دوربین نگاه نمی‌کند و زاویه دید او حدود ۱۵ درجه انحراف دارد. در این زاویه، نور فلاش ممکن است مستقیماً به عصب بینایی طبیعی برخورد کرده و یک بازتاب سفیدرنگ بی‌خطر ایجاد کند. با این حال، تمایز قطعی میان این حالت و یک بیماری زمینه‌ای خطرناک، تنها در حیطه صلاحیت چشم‌پزشک است و هرگونه شک به وجود لکوکوریا، مستلزم یک معاینه کامل و دقیق چشم‌پزشکی است.

بیماری‌هایی که پشت مردمک سفید پنهان می‌شوند

هنگامی که یک کودک با علامت لکوکوریا به چشم‌پزشک ارجاع داده می‌شود، متخصص با یک تشخیص افتراقی گسترده روبرو است. اگرچه فهرست علل بالقوه طولانی است، اما چند بیماری اصلی مسئولیت اکثر موارد را بر عهده دارند. درک فراوانی نسبی این علل، به ایجاد یک چشم‌انداز بالینی مناسب کمک می‌کند.

بر اساس مطالعات، شایع‌ترین علل لکوکوریا در کودکان به ترتیب فراوانی عبارتند از:

• آب مروارید مادرزادی: با اختلاف، شایع‌ترین علت است و حدود ۶۰ درصد موارد را تشکیل می‌دهد. در این حالت، عدسی طبیعی چشم که باید شفاف باشد، از بدو تولد کدر است.
• رتینوبلاستوما: اگرچه با حدود ۱۸ درصد، دومین علت شایع است، اما به دلیل ماهیت بدخیم و تهدیدکننده حیات، خطرناک‌ترین و مهم‌ترین علت لکوکوریا محسوب می‌شود.
• بیماری کوتز: یک اختلال غیرارثی عروقی که منجر به نشت مایع و چربی در شبکیه می‌شود.
• عروق جنینی پایدار: یک ناهنجاری مادرزادی که در آن ساختارهای عروقی دوران جنینی در چشم، پس از تولد از بین نمی‌روند.
• رتینوپاتی نوزادان نارس: رشد غیرطبیعی عروق شبکیه در نوزادانی که نارس به دنیا آمده‌اند.

از دیگر علل می‌توان به جداشدگی شبکیه، عفونت‌های مادرزادی مانند توکسوپلاسموز که سبب التهاب مشیمیه و شبکیه (کوریورتینیت) می‌شوند، و ناهنجاری‌های ساختاری مانند کولوبوم (نقص در تشکیل بخشی از ساختارهای چشم) اشاره کرد. این تنوع علل، از یک سرطان کشنده تا یک ناهنجاری تکاملی، نشان می‌دهد که چرا معاینه فوری برای تشخیص دقیق ضروری است.

رتینوبلاستوما چیست

در میان تمام علل لکوکوریا، رتینوبلاستوما به دلیل پیامدهای وخیم آن، بیشترین اهمیت را دارد. این بیماری، شایع‌ترین تومور بدخیم اولیه داخل چشمی در کودکان است که با نرخ بروز تقریبی ۱ در هر ۱۵,۰۰۰ تولد زنده، معمولاً کودکان زیر ۵ سال را درگیر می‌کند. داستان رتینوبلاستوما، تنها داستان یک سرطان نادر نیست؛ بلکه روایتی از یک کشف علمی بزرگ است که درک ما را از اساس مولکولی تمام سرطان‌ها متحول کرد.

داستان علمی رتینوبلاستوما، داستان کشف اولین ژن سرکوبگر تومور در تاریخ علم ژنتیک سرطان است. این ژن که RB1 نام دارد، بر روی کروموزوم شماره ۱۳ قرار گرفته است. محصول پروتئینی این ژن (pRb)، نقشی حیاتی به عنوان یک «ترمز» قدرتمند در چرخه تقسیم سلولی ایفا می‌کند. وظیفه اصلی این پروتئین، کنترل دقیق فرآیند تقسیم و جلوگیری از رشد بی‌رویه و کنترل‌نشده سلول‌هاست. در غیاب پروتئین pRb عملکردی، این ترمز از کار می‌افتد و سلول‌ها به طور مداوم تقسیم می‌شوند.

برای درک چگونگی ایجاد رتینوبلاستوما، باید با فرضیه «دو ضربه» که توسط آلفرد نادسن ارائه شد، آشنا شویم. بر اساس این مدل، برای اینکه یک سلول شبکیه سرطانی شود، هر دو نسخه (آلل) ژن RB1 در آن سلول باید جهش یافته یا غیرفعال شوند. این مدل به زیبایی دو شکل اصلی بیماری را توضیح می‌دهد:

1. رتینوبلاستومای ارثی (ژرمینال): این نوع حدود ۴۰ درصد موارد را تشکیل می‌دهد. در این حالت، کودک یک نسخه جهش‌یافته از ژن RB1 را از یکی از والدین به ارث می‌برد. این «ضربه اول» در تمام سلول‌های بدن او وجود دارد. برای شروع تومور، تنها یک جهش تصادفی دیگر در نسخه سالم ژن RB1 در یکی از میلیون‌ها سلول در حال رشد شبکیه کافی است (این «ضربه دوم» است). این احتمال بالا توضیح می‌دهد که چرا موارد ارثی اغلب دوطرفه (در هر دو چشم)، چندکانونی (چندین تومور در یک چشم) و در سنین پایین‌تر (میانگین حدود ۱۲ ماهگی) تشخیص داده می‌شوند.
2. رتینوبلاستومای پراکنده (غیرژرمینال): این نوع که حدود ۶۰ درصد موارد را شامل می‌شود، ارثی نیست. کودک با دو نسخه سالم از ژن RB1 متولد می‌شود. برای ایجاد تومور، هر دو «ضربه» باید به صورت دو رویداد تصادفی و نادر، پس از تولد و در یک سلول واحد شبکیه رخ دهند. به همین دلیل، موارد پراکنده تقریباً همیشه یک‌طرفه، تک‌کانونی و در سنین بالاتر (میانگین حدود ۲۴ ماهگی) تشخیص داده می‌شوند.

صویر بالینی و فرآیند تشخیص لکوکوریا

علاوه بر لکوکوریا که شایع‌ترین علامت است، استرابیسم (انحراف چشم) دومین علامت شایع رتینوبلاستوما (حدود ۲۰٪ موارد) به شمار می‌رود. این یک نکته بالینی بسیار مهم است: هرگونه انحراف چشم جدید در یک کودک خردسال باید به طور جدی بررسی شود و تا زمان اثبات خلاف آن، مشکوک تلقی گردد. علائم دیگر می‌توانند شامل کاهش دید، قرمزی یا درد چشم و افزایش فشار داخل چشم (گلوکوم) باشند.

فرآیند تشخیص از لحظه شک تا تأیید نهایی، مسیری مشخص و فوری را طی می‌کند. اولین و مهم‌ترین قدم، ارجاع کودک به چشم‌پزشک برای انجام یک معاینه کامل چشم تحت بیهوشی (EUA) است. این کار به پزشک اجازه می‌دهد تا شبکیه را با دقت و بدون ایجاد استرس برای کودک بررسی کند. در حین معاینه، تومور به صورت یک توده زردرنگ-سفید مشاهده می‌شود.

برای تأیید تشخیص و ارزیابی وسعت بیماری، از ابزارهای تصویربرداری استفاده می‌شود. سونوگرافی چشم نقشی کلیدی دارد، زیرا می‌تواند کلسیفیکاسیون (رسوب کلسیم) را در داخل تومور تشخیص دهد. وجود کلسیفیکاسیون در ۹۰ درصد موارد رتینوبلاستوما دیده می‌شود و یک ویژگی تشخیصی بسیار مهم است که آن را از سایر علل لکوکوریا مانند بیماری کوتز متمایز می‌کند. MRI نیز برای بررسی احتمال درگیری عصب بینایی یا مغز انجام می‌شود. در نهایت، آزمایش ژنتیک برای بررسی وجود جهش ارثی در ژن RB1 یک مرحله حیاتی است که پیامدهای مهمی برای نظارت طولانی‌مدت بیمار و غربالگری اعضای خانواده دارد.

تکامل یک نبرد: تغییر در درمان رتینوبلاستوما

هدف اصلی در درمان رتینوبلاستوما، در وهله اول نجات جان کودک است. اهداف بعدی به ترتیب اهمیت، نجات کره چشم و حفظ هرچه بیشتر بینایی هستند. روایت درمان این بیماری، داستان یک پیشرفت چشمگیر از روش‌های تهاجمی به سمت درمان‌های هدفمند و حافظ ارگان است.

در گذشته، انوکلئاسیون یا تخلیه جراحی چشم، تقریباً تنها گزینه موجود بود. این روش هنوز هم برای تومورهای بسیار پیشرفته که امیدی به حفظ چشم یا بینایی وجود ندارد، درمان ضروری و انتخابی است. اما امروزه، یک استراتژی چندوجهی با هدف حفظ کره چشم به کار گرفته می‌شود.

شیمی‌درمانی سیستمیک (وریدی) اغلب برای کوچک کردن تومور (کموریداکشن) به کار می‌رود تا بتوان آن را با روش‌های کانونی دیگر مانند لیزر درمانی یا کرایوتراپی (انجماد درمانی) درمان کرد. اما انقلاب واقعی در درمان رتینوبلاستوما با ظهور روش‌های دارورسانی هدفمند رخ داد:

• شیمی‌درمانی داخل شریانی: در این تکنیک بسیار تخصصی، یک میکروکاتتر از طریق شریان کشاله ران تا شریان افتالمیک (شریان اصلی تغذیه‌کننده چشم) هدایت می‌شود. سپس دوز متمرکزی از داروی شیمی‌درمانی مستقیماً به چشم تزریق می‌شود. این روش ضمن دستیابی به نرخ بالای حفظ چشم، عوارض جانبی سیستمیک را به حداقل رسانده است.
• شیمی‌درمانی داخل زجاجیه: تزریق مستقیم مقدار بسیار کمی از دارو به داخل حفره زجاجیه چشم. این روش به یک درمان خط اول برای کاشت‌های زجاجیه‌ای تبدیل شده است؛ این کاشت‌ها توده‌های کوچکی از سلول‌های توموری هستند که در مایع زجاجیه شناورند و یکی از بزرگترین چالش‌ها برای حفظ چشم محسوب می‌شوند.

برای کودکانی که از نوع ارثی رتینوبلاستوما جان سالم به در می‌برند، نبرد با سرطان پس از درمان چشم به پایان نمی‌رسد. از آنجایی که «ضربه اول» (جهش ژن RB1) در تمام سلول‌های بدن آن‌ها وجود دارد، این افراد با خطر افزایش‌یافته قابل توجهی برای ابتلا به سرطان‌های دیگر در طول زندگی خود مواجه هستند.

شایع‌ترین این بدخیمی‌های ثانویه عبارتند از استئوسارکوم (نوعی سرطان استخوان)، سارکوم‌های بافت نرم و ملانوم (سرطان پوست). این واقعیت، اهمیت حیاتی مشاوره ژنتیک و نیاز به یک برنامه نظارت و غربالگری منظم و مادام‌العمر را برای این افراد دوچندان می‌کند. رتینوبلاستومای ارثی در حقیقت یک بیماری سیستمیک با تظاهر اولیه چشمی است.

لکوکوریا و رتینوبلاستوما در ایران

رتینوبلاستوما شایع‌ترین تومور بدخیم اولیه داخل چشمی در میان کودکان ایرانی است. مطالعات انجام شده در مراکز ارجاعی کشور نشان می‌دهد که لکوکوریا شایع‌ترین علامت در هنگام مراجعه بیماران است. یکی از مهم‌ترین چالش‌های پیش رو در ایران، تشخیص دیرهنگام بیماری است. آمارها نشان‌دهنده میانگین سنی بالاتر در زمان تشخیص و نرخ بالای نگران‌کننده گسترش تومور به خارج از کره چشم در زمان مراجعه است.

این تأخیر در تشخیص، عامل اصلی نتایج درمانی ضعیف‌تر و نرخ بقای پایین‌تر (حدود ۷۰ تا ۸۳ درصد) در مقایسه با کشورهای با درآمد بالا (بیش از ۹۵ درصد) است. با این حال، ایران در زمینه درمان‌های پیشرفته نیز گام‌های مهمی برداشته است. مراکز ارجاعی کلیدی مانند بیمارستان فارابی و بیمارستان محک در تهران، درمان‌های پیشرفته‌ای مانند شیمی‌درمانی داخل شریانی (IAC) را با موفقیت به کار گرفته‌اند که نشان‌دهنده یک پیشرفت قابل توجه در توانایی حفظ چشم است.

داده‌های موجود، تصویری از یک نظام سلامت در حال توسعه را ترسیم می‌کند: از یک سو، تخصص سطح بالا و فناوری پیشرفته در مراکز اصلی متمرکز شده است. از سوی دیگر، مشکل مداوم در تشخیص دیرهنگام به شکاف‌هایی در مراحل اولیه مسیر بیمار، یعنی آگاهی والدین و سیستم ارجاع، اشاره دارد. چالش اصلی برای ایران، پر کردن این شکاف بین مراکز درمانی پیشرفته و سطح جامعه است.

در این میان، نقش حیاتی سازمان‌های مردم‌نهاد برجسته می‌شود. موسسه خیریه محک به عنوان یک نهاد برجسته، حمایت جامعی از کودکان مبتلا به سرطان و خانواده‌هایشان ارائه می‌دهد. این حمایت‌ها شامل تأمین هزینه‌های درمان، ارائه خدمات حمایتی و سرمایه‌گذاری در تحقیقات برای بهبود مراقبت‌های درمانی است.

درمان قطعی لکوکوریا ممکن است؟

در پایان این بررسی، پیام اصلی بار دیگر تکرار می‌شود: مردمک سفید یک علامت ظریف با پیامدهای بالقوه جدی است و آگاهی و اقدام سریع، کلید نجات جان و بینایی است. مسیر علمی که از شناسایی یک ژن واحد (RB1) آغاز شد و به توسعه درمان‌هایی رسید که دارو را مستقیماً به یک شریان منفرد می‌رسانند، گواهی بر پیشرفت بی‌وقفه علم پزشکی است.

نگاه به آینده، چشم‌اندازهای هیجان‌انگیزتری را نوید می‌دهد. هوش مصنوعی پتانسیل غربالگری خودکار عکس‌ها برای تشخیص لکوکوریا را دارد که می‌تواند دامنه تشخیص زودهنگام را به طور چشمگیری گسترش دهد. فناوری نانو در حال توسعه نانوحامل‌هایی برای بهبود کارایی و ایمنی دارورسانی چشمی است و درمان‌های نوین مانند ایمونوتراپی و ویروس‌های کشنده سرطان در مراحل تحقیقاتی قرار دارند.

این گزارش با پیامی از امید آگاهانه به پایان می‌رسد. اگرچه نبرد با این بیماری‌ها پیچیده است، اما همگرایی نوآوری‌های علمی، مراقبت‌های بالینی متعهدانه و آگاهی عمومی، همچنان به بهبود چشمگیر نتایج برای کودکان در سراسر جهان ادامه می‌دهد. آن درخشش سفید در یک عکس، اگرچه نگران‌کننده است، اما می‌تواند اولین قدم در مسیری باشد که به لطف پیشرفت‌های علم و هوشیاری یک خانواده، به سپیده‌دمِ بینایی و سلامت ختم می‌شود.